姓名： 年龄： 性别：

　　籍贯： 身份证号：

　　所属学院：

　　班级： 学号

　　责任内容：

　　本人不参加本次学院组织的实践活动，将以自己名义联系实单位。在整个实过程中，本人将遵守学院关于实的规定，遵守实单位的各种规章制度。学院将不承担本人在实过程中的安全责任，发生意外事故责任将由本人独立承担。本人保证实过程真实有效。

　　责任人： 学院负责人：

　　年 月 日 年 月 日