市地税局 (征收机关)：

　　本人出售的(房屋地址) 住房，在此声明如下：此次出售的住房是属于我本人及家庭(成员范围包括售房人、配偶以及未成年子女)的唯一住房，本人按诚信原则提交真实的房屋交易、户籍、家庭成员等证明材料，并承诺所填写的下列内容以及提交的相关材料均属真实、有效、合法，如有隐瞒或虚构，愿意接受《中华人民共和国税收征收管理法》有关规定的处理。

售房人： (签章、手印)

年 月 日