我是__________________学院_________系_________专业_________班_________同学。

　　本人经家长同意后在_________年_________月_________日自愿向学院提出提前实的申请，实单位是：_____________________________。提前实的原因是：____________________________________________________________________________________________________________。

　　如学院给予批准，我如下保证：

　　1、经家长同意，本人自愿从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日提前进入实期，实期_________个月;

　　2、学生在办理提前实手续时和进入提前实状态后要无条件服从本管理规定，严格按照本规定的各项程序办理，待手续齐全接到《关于同意某某同学提前实的通知》，并与班级政治辅导员共同到公寓办理离校手续后，方可离校，否则按自动退学处理。

　　3、实期间自学该学期开设的所有科目，并按时返校参加期中、期末考试，如不能按时返校，自愿按旷考接受处理。如有缺考将推迟一年下发毕业证(不允许申请缓考)，实期间作好复，因學習成绩不及格造成的完不成学业的后果学院概不负责。按时完成毕业论文的上交工作;

　　4、凡学院组织的各项集体活动，经本班政治辅导员通知，保证及时返校参加，否则，由此造成的一切后果愿意自己承担;

　　5、提前实期间，遵纪守法、认真工作，不作任何有损学院声誉的事情，如有任何违法乱纪行为，愿意接受学院给予的开除学籍处分，自动与学院脱离关系;

　　6、实离校期间，应注意个人的人身安全及财产物品安全，出现安全问题一切安全责任由自己承担;

　　7、及时把在实工作中的所得或成果以及用人单位对人才的新要求、新标准等有价值的信息反馈到学校;

　　8、实期间未经学校准许，不擅自离职，否则将视作自动退学;实期间如自行联系好新的工作实单位，将由本人向学校再次提出申请，家长签字，出具接收单位证明，同时，毕业生要与学校重新签订《毕业生实协议》。

　　9、因提前实错过了用人单位的来院面试，责任自负;

　　10、本人保证向学院提供的所有信息、资料(包括用人单位信息、提前实原因、本人电话、家庭电话、单位电话、家庭地址、单位地址等)真实可靠，如有虚假成分，造成任何后果，责任自负，并无条件接受学院根据其造成的后果给予警告、记过、开除学籍等处分的任何处理决定;

　　11、实期间如联系方式有所变动，主动告知班级辅导员，如因联系方式变动导致政治辅导员无法联系，由此引起的后果自愿自己承担;

　　12、办理完手续在三日内离校，并将个人物品带离学院，如丢失概不负责。实期间如返校，按校外人员入校对待，进出校门要在门卫处做好登记，并出示单位证件或学生证;

保 证 人：

家长签字：

年 月 日