承担寄养人姓名					被寄养人关系
工作单位、职业						电 话
家庭地址						电 话
被寄养人姓名		中文				出生日期
		外文				出生地
国籍		护照号码				有效期
被寄养人在沪住址
承 担 寄 养 者 声 明 我保证接受被寄养儿童父母的委托，负责其儿童在沪期间寄养的一切事宜，承担抚养与监护的责任，遵守法律和有关规定并保证被寄养儿童按期出境，违者愿依法接受处罚。 声明人签名： （承担寄养人） 日 期：

说明： 1. 如实填写、字迹清楚、须用钢笔书写。
2. 此保证书须在公证机关公证员面前，由承担寄养人亲自填写，并经公证后，方可有效。