××大学远程与继续教育学院：

　　本人于 年 月毕业于 学校 层次 形式 专业。本人具备学校专升本层次入学条件，向贵校提交的专科学历证书(或专科学历认证报告)是真实有效的，属于教育部认可的国民教育系列学历证书。本人愿意承担因教育部未核实到本人专科学历而不予注册专升本学历电子信息的全部责任。

保证人：

年 月 日