我是_________ 班_________ 同学的家长。我已经了解了实的相关内容，同意________在_____________ 单位实，实时间是从 ____年__月__日到 ____年__月__日。实期间(包括路途上)的人身、财产等安全因学校无法掌控，由学生本人及家庭全权负责，并且我会监督______保证信息畅通，并主动联系学校，确保学业的顺利完成。

家长签名：

日期：

家庭联系方式(电话和手机)：

家庭地址：