姓 名： 专 业：

　　班 级： 学 号：

　　责任内容：

　　本人不参加本次学院组织的认知实，将以自己名义联系实单位，并告知家长。在整个实过程中，本人将遵守学院关于实的规定，遵守实单位的各种规章制度。在实期间，校外安全及因违反实管理规定和实单位安全规则造成自身伤害及学业问题由本人负责，造成他人伤害或国家和企业的经济损失，由本人承担经济和法律责任。

　　本人保证实过程真实有效。

　　责任人： 学院负责人：

　　年 月 日 年 月 日