学生姓名　　班级

　　本人已联系好生产实单位，单位名称　　，我自愿前往参加生产实，在离校这段时间里，一定注意校外安全，牢记“安全重于泰山，安全就是我的生命”，保证不发生人身和财物安全事故，遵守单位一切规章制度。根据实教学大纲内容和要求认真进行实，　　年　　月　　日回校提交实成果。

　　学生签名：

　　家长签名：

　　年 月 日