户 籍 证 明 第（ ）号

兹：

姓名： 性别：
民族： 现户别：
出生日期： 曾用名：
籍贯： 婚姻状况：
身份证号：
住址：

贴 相 片 （加盖公章）

为 我 派 出 所 管 辖 居 民

特此证明

派出所：
日期： 年 月 日

户籍民警签名： 电话：


说明：此户籍证明是公安部门提供的式样，应由其户籍所在地公安部门出具。