(劳动者申请)

　　申请人：xxx，男，汉族，1xxx年xx月xx日出生，

　　住址：xxx市xxx区xxx路xxx号。联系电话：xxxxxx。

　　被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电话：xxx。

　　法定代表人：xxx 职务：xxx

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金 元(月均工资 元2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付 年 月至 年 月加班费共 元，其中：1、延时工作时间加班费 元及经济补偿金 元;2、休息日加班费 元及经济补偿金 元;。

　　以上合计：xxx元。

　　事实与理由：

　　(可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。)

　　综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

　　此致

　　xxx市劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx(签名)

年 月 日