委托人：姓名、性别、出身年月、身份证号码、住址、电话等基本情况。

　　受委托人：姓名、工作单位、职务、电话。

　　现委托上列受委托人在劳动仲裁一案中，作为我方代理人。

　　代理人的代理权限为( )：

　　1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。

　　2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。

　　上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至____终结之日止。

　　委托人：

　　_______年_______月______日