申诉人：(应写明姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、家庭住址、联系电话)

　　被诉人：(应写明单位全称、地址、联系电话、法定代表人或负责人的姓名、职务)

　　请求事项：

　　1 ;(请求事项要明确，具体)

　　2 ;

　　事实与理由： 　　。

　　此致

　　市 区劳动仲裁委员会

　　申诉人：

　　年 月 日

　　附：本诉状副本 份。

　　证据： 份。

　　提醒：1、申诉书大小为A4纸，在递交申诉书同时应当提供身份证和劳动关系的有效证据、其它相关证据。