×劳人仲字[20 ]第 号

　　申请人：

　　住址：

　　委托代理人：

　　被申请人：

　　住所：

　　法定代表人(主要负责人)： 职务：

　　委托代理人：

　　案由及处理过程

　　申请人诉称：

　　被申请人辩称：

　　本委查明：

　　在本委主持下，当事人达成如下调解协议：

　　本调解书经双方当事人签收后发生法律效力。

　　仲裁员：

　　书记员：

　　年 月 日

《仲裁调解书》说明

一、文书依据

　　《劳动争议调解仲裁法》

　　第四十二条仲裁庭在作出裁决前，应当先行调解。

　　调解达成协议的，仲裁庭应当制作调解书。

　　调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名，加盖劳动争议仲裁委员会印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，发生法律效力。

　　调解不成或者调解书送达前，一方当事人反悔的，仲裁庭应当及时做出裁决。

二、文书使用范围及解决的问题

　　本文书为当事人达成调解协议，仲裁委员会根据调解协议制作的具有强制执行力的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

　　1.当事人的基本情况，包括劳动者的姓名、性别、出生年月日、原籍、现住址;委托代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位及职务，律师只需写姓名及律师事务所所名;单位的名称、住所、法定代表人(主要负责人)姓名、职务以及委托代理人的情况等。

　　2.调解书需列明申请人的仲裁请求事项及金额。

　　3.调解书中可简要列明查明的事实。事实清楚、争议不大的案件，“被申请人辩称”及“本委查明”的部分可省略，在写明申请人的请求事项及金额后，直接列明当事人达成的调解协议。

　　4.调解协议的内容不能违反法律规定，须具有可执行性。当事人达成的调解协议应当写明协议履行时间、履行的方式、支付的金额。如申请人的仲裁请求未完全获得实现，应注明申请人放弃其他仲裁请求。

　　5.调解书由应当加盖仲裁委员会印章。

　　6.调解书经双方当事人签收后发生法律效力。调解书不能留置送达。