口述申请笔录

　　申请时间： 申请地点：

　　记录人： 申请人本人书写困难的原因：

　　申请人：(姓名) 性别： 民族：

　　现住址： 年龄：

　　户籍所在地(或外国人注明国籍)：

　　职业： 联系电话：

　　被申请人：

　　法定代表人/主要负责人：(姓名) 职务：

　　住所：

　　联系电话：

　　仲裁请求：

　　1.

　　2.

　　3.

　　4.

　　事实与理由：

　　附件：有关证据材料 份。

　　申请人签名：

　　二○ 年 月 日

　　《口述申请笔录》说明

　　一、文书依据

　　《劳动争议调解仲裁法》

　　第二十八条第三款 书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。

　　二、文书使用范围及解决的问题

　　《口述申请笔录》是存在书写仲裁申请确有困难情形的仲裁申请人在申请仲裁时提交书面材料的一种特殊方式。由仲裁委员会代为记录，用于代替《仲裁申请书》。

　　三、文书填写要求及注意事项

　　1.劳动人事仲裁以书面申请为一般要求，对存在“书写仲裁申请确有困难的”仲裁申请人方可使用《口述申请笔录》。确有困难情形包括：申请人患病或受伤、身体残疾对书写功能有影响的;申请人文化程度限制不能正确书写的;仲裁机构认为可以口头申请的其他情形等。

　　2.笔录中应当记录清楚申请人口头申请仲裁的时间、地点、书写有困难的理由、申请人的基本情况、被申请人的基本情况、仲裁请求、申请人陈述的事实与理由以及记录人等事项。

　　3.笔录需由申请人本人签名(可同时加盖手印)。

　　4.口头申请的情况应告知对方当事人。笔录复印后一式两份由当事人签名或盖手印，副本送达对方当事人。