×劳人仲字[20 ]第 号

　　申请人：

　　住址：

　　委托代理人：

　　被申请人：

　　法定代表人(主要负责人)： 职务：

　　住所：

　　委托代理人：

　　事由：

　　查明事项：

　　适用依据及决定内容：

　　本决定书送达即发生法律效力。

　　仲裁员：

　　年 月 日

　　书记员：