申诉人：(写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址)

　　委托代理人：(写明姓名、性别、年龄、单位、职务)

　　被诉人：

　　地址：

　　法定代表人(或主要负责人)：(写明姓名、性别、年龄、职务)

　　请求事项：

　　事实和理由：(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：_________(签名或盖章)

　　年 月 日

　　附： 1、副本_____________份;

　　2、物证_____________件;

　　3、书证_____________件。

　　注：

　　1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。

　　2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。

　　3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。

　　4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。