尊敬的老师：

　　我是 级 班 ，因 须请假 天 ( 年 月 日至 年 月 日)。望批准。

请假人： 年 月 日

班主任意见： 签名： 年 月 日

学生工作部审核意见： 签名： (盖章) 年 月 日