敬爱的学生党总支:

　　我是 支部系 专业 班的 同志，因为 需要向党总支请假 (时间)，去往 (地点)，请假期间有效联系方式： 。

　　本人保证在此期间的个人人身和财产安全并遵守学校的规章制度，恳请批准，谢谢!

　　支部书记意见：

　　学生总支意见：

本人签名：

日 期： 年 月 日