本人_____，现就读于____学院_____班，学号______，宿舍号：______。家庭详细地址(仅限盐城本市同学)：_____________________，因离家较申请每周末回家，时间从______至______(从第__周开始)

　　本人承诺：

　　1、 在离校期间遵纪守法，保证往返途中的个人人身和财产安全，且自行承担一切后果;

　　2、 诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假中的时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息通畅;

　　3、 本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排(包括实验及实课程、临时调课课程)无效;

　　4、 周末如果有课，保证做到不迟到、不早退、不缺席;

　　5、 严格遵守学校及我院住宿生的相关管理规定，周日晚10：00前必须返校;

　　6、 本假条一式三份，学生处留存一份，宿管中心一份，学生留存一份，经辅导员签字，学生科盖章后生效。

　　7、 如遇特殊情况，请第一时间主动与本班辅导员联系。

　　申请人： 联系电话;

　　家长签字; 联系号码：

年 月 日

　　辅导员意见(签名)

(学生科盖章)

年 月 日