尊敬的老师：

　　您好!本人是 学院 级 班　　的学生，因为 原因请假，时间为 年 月 日的第 节至 年 月 日 的第 节，共 节，请批准!

敬礼!

　　申请人：

　　申请日期：

　　班委审核签名：

　　辅导员老师签名：

　　任课老师意见：