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　　我因在外实(毕业设计)，需请假。请假时间为 年 月 日 至年 月 日。

　　实单位名称(盖章)：

　　实期间单位联系人： 联系电话：

　　实期间学生联系电话： 家长联系电话：

　　导师意见： 签名： 联系电话：

　　在外实承诺：

　　1、遵守法纪。

　　2、确保完成余下的教学计划

　　3、注意人身安全，在外发生的一切意外与学校无关。

　　4、违法违纪所造成的一切后果由本人负责。

本人签名：

年 月 日

　　辅导员意见：

签名：

年 月 日