学院：

　　我是　　级　　　　专业　　班学生 (学号：　　　　　　联系电话：　　　　　　)。

　　前往 单位实(地址：　　　　　　　　电话：　　　　　　

　　时间：　　至　　)。

　　实期间保证做到以下几点：

　　1. 保证实时间遵守单位规章制度，信守合同;

　　2. 保证实期间遵纪守法，维护学院形象;

　　3. 保证实期间注意人身安全，发生的一切安全问题责任自负;

　　4. 保证不耽误學習、毕业设计、答辩，以及其他和毕业生有关的事情;

　　5. 实期间，若因教学、毕业手续等工作需要返校的，本人保证及时返校;

　　因个人原因不能返校造成的一切后果由本人承担。

　　家长姓名及电话：　　　　　　　　

　　特此请假，望老师批准。

　　请 假 人(签字)：　　　　　　　　

　　毕业实指导教师意见： (签字)：　　　　　　　　

　　系 主 任意见： (签字)：　　　　　　　　

　　主管院长意见： (签字)：　　　　　　　　

　　(单位公章)

　　时间：　　　　　　　　

　　其他需要说明的事项：

　　备注：《外出实请假条》和《单位实接收函或实证明》复印后交系主任和辅导员各一份留底。