尊敬的 ：

　　我是 级 班学生 ，学号 ，因为(提前离校事由) ，需提前离校，特向您申请于20 年 月 日离校 ，提前离校已征得家长 和导师 同意，并保证已完成了本学期所有教育教学活动。离校期间一切安全问题自负，遵守法律法规，并保证按时返校销假。本人联系电话： 家长联系电话： 家庭详细地址： 。(备注：本人已填好暑假请假条)

　　此致

敬礼

本人宿舍： 请假人：

20 年 月 日

　　辅导员签字(学办签章)： 学办主任签字： 分管领导签字：