尊敬的老师：

　　我是 学院 专业 级 班学生 (学号： )，因(事由) 需向您请假，请假起止时间： 月 日至 月 日，请假期间通讯地址/前往何处： ， 本人联系电话： ，请假期间紧急联系人姓名： ，紧急联系人电话： 。 请予批准。

　　此致

敬礼

请假人：

年 月 日