____老师：

　　我是___年级____班学生，因为____________________(事由)需要离开学校，自___年__月___日至___年___月___日，请假期间不在学校住宿，离校期间，我严格遵守法律法规，确保自身安全不受伤害，离校后因违纪违法等造成的一切伤害事故，责任自负。

　　学生签字：

　　我系学生的____________(填写亲缘关系)，是学生(法定、委派)监护人，孩子出校后的一切校外责任由我全权负责，与校方无关。

　　离宿学生监护人：

　　班主任审签意见： 班主任签名： 教导处复审(签章)

年 月 日