本人______，现就读_ ____班，学号__________;宿舍号： ____床号： _ 。家庭详细地址(仅限××市区同学)：_________ ____________, 因离家较申请每周末回家(周五晚19:00~周日晚22:00)，时间：××××年秋学期

　　本人承诺：

　　1.在离校期间遵纪守法，保证往返途中的个人人身和财产安全，且自行承担一切后果; 2.诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假条中的时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息畅通;

　　3.本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排(包括实验及实课程，临时调课课程)无效;

　　4.周末如果有课，保证做到不迟到，不早退，不缺席;

　　5.严格遵守学校及我院住宿生的相关管理规定，周日晚10:00前必须返校; 6. 本假条经辅导员签字，学生科盖章后生效;一式三份，父母身份证复印件一份，

　　学生、宿管中心、学院学生科各留存一份。

　　7.如遇特殊情况，请第一时间主动与本班辅导员联系。

　　申请人签名： 联系电话：

　　家长签名： 父亲： 联系电话：

　　 母亲： 联系电话：

　　年 月 日

　　辅导员意见(签名)：

　　(学生科盖章) 年 月 日