尊敬的老师：

　　我叫———，现为———大学—————————级————专业学生——————，学号：——————。

　　因十一放假，特请假回家。

　　家庭详细住址：————————(注明：该地址为具体前往的地址)

　　请假时间：9月30日下午3点离校，乘坐——车次(汽车，火车，飞机等)

　　于10月7日下午3点前抵达学校。

　　本人保证将按车次第一时间返家，不在中途随意逗留。离校期间，将严格遵守学校的管理规定，注意人身安全，不参与违法或危险系数较高的活动。否则，出现一切问题，后果自负。

　　个人电话：——————

　　家庭电话：——————

　　请假人：————

——年——月——日

　　(注明：该请假手续一式两份，必须手写，纸张要求正确;在离校前5天办理请假手续;获得准假后方可离校。不接受走亲访友，旅游等理由请假!!)