尊敬的　　：

　　您好!我是　　中学　　班学生　　，因为　　需要请假(时间)从　　到　　(星期　　)，去往(地点)　　，请假期间有效联系方式　　。(陪同人员　　)。

　　本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在校外发生的任何安全事故，一切后果责任自负;在不耽误學習课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!

　　此致

敬礼!

　　学生本人签字：

　　班主任签字：

　　值日教师签字：　　中学

　　日 期：