______人民法院：

　　委托人：，性别，民族：，身份证号码：工作单位：，住址：。

　　委托人：，性别，民族：，身份证号码：工作单位：，住址：。

　　受委托人：，职务：，工作单位：，电话：，邮政编码：。

　　受委托人：，职务：，工作单位：电话：。

　　现委托上列受托人在我与纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：

　　1.代为代为一审诉讼、代为调解。

　　2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。

　　3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。

　　委托人：

　　20XX年月日