区社会保险管理中心：

　　本人，因不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续，特委托(身份证号：)，前往贵处办理生育保险金申领手续，并将生育保险金转入本人银行卡内：

　　卡号：

　　开户行：

　　此致!

　　委托人(签名)：

　　身份证号码：

　　被委托人(签名)：

　　身份证号码：

　　日期：

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