姓名

出生日期

性别

身份证号码

毕业学校

班别

户口地址

家长姓名

关系

联系电话

家长姓名

关系

联系电话

家长意见：

上述内容已核对无误。自愿报名参加市直属初中电脑派位。若派不中，

　　　（愿意/不愿意）参加户籍所在地（借读地、居住地）教育行政部门入学排位。本人明白，提供虚假资料审核将不能通过，派中亦会被取消入学注册资格。

家长签名：

月 日

毕业学校意见：

该生为我校小学快车教育。

校长签名：

（学校盖章）

月 日

审核小组意见：

该生符合电脑派位条件。

审核人签名：

（文体教育局盖章）

月 日