学 生

姓 名

性别

出生年月

民族

一 寸

彩 照

身份证

号码

户籍地

区(县市) 办事处（乡镇） 社区居委会（村）

户籍地址

房产证（购房证明或租赁凭证等有效证件）登记地址

房产证（购房证明或租赁凭证等有效证件）名称、房产证号、丘地号及发证时间

房产所有者姓名

与该生

关 系

父母（或监护人）简况

称谓

姓名

工作单位

户籍地址

家长联系电话

审核结果

教导主任

签 名

电话

学校意见：

　　所属类别　　　　

　　　　 签章：

年　　月　　日

核查小组意见：

签章：

　　　 年 　月 　日

领导小组意见：

签章：

　　　 年 　月 　日