委托单位：_______________________________

　　法定代表人：_______，职 务：_______________

　　受委托人：姓名：_______，工作单位：_______________

　　职务：____________________________

　　姓名：________，工作单位：______________

　　职务：____________________________

　　现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人_______的代理权限为：___________________

　　代理人_______的代理权限为：___________________

　　委托单位：________(盖章)

　　法定代表人：_______(签名或盖章)

　　__年__月__日

　　授权委托书事例：

　　委托人：__________ 身份证号码：_____________________ 联系电话： __________

　　受托人：__________ 身份证号码：_____________________ 联系电话： __________

　　就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

　　1、 授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

　　2、 授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

　　本授权委托书自委托人签字之日生效。

　　委托人(签字)：

　　受托人(签字)：

　　年 月 日