中国XXX保险股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

　　贵公司保险单 项下的被保险人 已发生 事故，现该保单保险金权利人委托 持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。

　　委托期限：自 年 月 日至理赔结束时止。

　　委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。

　　委托人签名栏：

　　委托人(签名)

　　身份证号码：

　　与被保险人关系：

　　日期:

　　受托人签名： 身份证号： 受托人联系电话： 日 期：

　　注：1、未指定受益人的，保险金作为被保险人遗产由第一顺序继承人继承(第一顺序继承人为父母、子女、配偶)

　　2、请提供委托人和受托人身份证明原件