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职工医疗保险如何使用？

更新：2023-09-21 06:03:16 高考升学网

教您怎么用职工医疗保险

　　在职职工都知道，每个月都会有钱固定地刷进医�？ǎ梢月蛞�，去医院看病时也能报销部分医药费。但是，卡上的钱怎么来的、来了多少，哪些情况可以报销、报销多少，恐怕知道的人不多。

　　记者从银川市医保中心了解到，全市共有9186家参保企事业单位，总计48万参保职工。如何使用职工医保卡，看一下报道，让您心中有数。

职工医�？ǜ谜τ�?

1　普通门诊不能支付挂号费、病历工本费

　　职工医�？�，即个人医疗账户上有资金，可以用来支付门诊费用，高于居民医保年度门诊支付的最高限额。

　　在银川市的定点医院、普通门诊不用审批，职工可以凭本人医保IC卡或社保卡就诊并支付就诊医保医疗费用，不够支付时，用现金交费。

　　当然了，医保卡并不是什么费都可以刷的。到医院，首先，挂号费、病历工本费要自己付，大夫诊断后，开出诊察项目单和医药费清单，符合医保政策的，可以直接刷医保卡，也就是个人医疗账户上的钱，钱不够的，剩余部分现金支付，这一点上不存在门诊再报销一说。

2　门诊大病 15种病能报销

　　职工医保中所谓的门诊大病，是说长期或终身在门诊治疗，医疗费用较高，统筹基金给与补助的部分慢性疾病。

　　这15类门诊大病包括：冠心病、高血压、类风湿性关节炎、糖尿病、脑血管病及后遗症、慢性病毒性肝炎、精神病、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血。

　　职工门诊大病要经过审批。患病参保职工到银川二级以上医疗机构就诊，开具诊断证明及住院相关材料，到医院的医保办办理审批手续，并领取职工医保大病门诊处方本。

　　审批后，就医所发生的门诊费用在医院前端直接报销。报销比例为：政策规定的范围内，每一年度个人承担500元的起付额，500元以上的部分报销70%，自付30%。虽然职工医保大病门诊的起付额比居民医保的高100元，但报销比例也相应提高。

　　此外，门诊大病单病种年度最高支付是有限额的，但如果同时患有多个门诊规定大病，最高限额可以累积。如：参保人同时患有冠心病和高血压，那么，门诊大病年度的最高支付限额为3000元再加3500元，共计6500元。

3　住院定点医院可直接使用

　　生病住院在所难免，参保职工因病住院时，要带着医保IC卡或社保卡、身份证和押金，在定点医院办理住院手续，报销在医院前端直接完成。出院时，参保职工只需要缴纳按医保结算后的自付部分就可以出院了。

　　需要注意的是：一个医保年度内，住院两次以上的，个人自付的起付额标准降低20%。此外，一个医保年度内，符合医保政策的，基本医保最高支付限额(含门诊大病)为5万元，超过5万元后，直接按照职工大额医疗费用补助政策，报销90%。

　　参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构就医、因转诊转院转住银川市以外和异地进行就医，符合银川医保政策规定的住院医疗费用，超过800元以上的部分，统筹基金支付75%。

　　■案例

　　李女士今年3月份因肺炎住进了兴庆区玉皇阁北街社区卫生服务中心——银川市第三人民医院，花费1200元，其中自费200元，起付额为400元，剩余的600元均属于医保范围内，按照甲乙类药品均为90%的比例，可以报销540元。10月底，她再次因病住进银川市第三人民医院，起付额便降为320元。

4　大额医疗费用补助超过25万，报销比例为70%

　　按照政策规定,医保范围内的医疗费用，职工大额医疗费用补助报销90%，最高额度为25万元。

　　今年7月，银川市人民政府又出台了《关于调整职工医保大额医疗费用补助政策的通知》，从今年起，将城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用补助基金合并使用，提高职工大额医疗费用补助标准，上不封顶。在一个医保年度内，大额医疗费用补助按现行政策报销至25万元后，符合医保三项目录的部分，按70%报销。

　　记者从银川市医保中心了解到，政策实施以来，到银川市医保中心申请，并符合调整后政策待遇的，有5人，共计8人次，医�；鹄奂浦Ц洞蠖钜搅品延�555351.5元，极大地减轻了这些参保病人家庭的就医负担。

　　■案例

　　今年52岁的杜先生，是宁夏煤业集团有限公司的职工，因患有风湿性心脏病并二尖瓣置换术后，先后在宁夏住院2次，转院至北京住院4次，共花费医疗费用498780.57元，其中,自费79978.58元,统筹基金支付了5万元,大额医疗费用补助了25万元,大额医保补助限额以上报销了54942.94元,医保内个人自付部分为63859.05元。总计，个人支付了143837.63元，基金实际支付了354942.94元，医保内报销比例为84%，实际报销比例达到72%。

医�？ǖ睦词澜裆�

哪些人可参保?

　　1.银川市辖三区内所有用人单位及其在职职工、退休人员都应参加银川市城镇职工基本医疗保险;

　　2.银川市城镇从业人员(包括灵活就业人员、自由职业人员)可申请个人缴费参加基本医疗保险。

如何缴费?

　　1.单位在职职工缴费：

　　用人单位按上年度在岗职工月均工资总额的8%缴纳，职工个人按本人上年度月均工资的2%缴纳。

　　工资收入高于自治区上年度在岗职工均工资300%的，按300%核定缴费基数;低于60%的，按60%核定缴费基数。

　　退休人员不缴纳。

　　2.从业人员个人缴费：

　　从业人员以参保年的上年自治区在岗职工均工资的60%为缴费基数，按10%缴纳基本医疗保险费。

　　记者从医保中心了解到，截至目前，银川市灵活就业人员个人缴费的有5万人。

　　3.首次以个人缴费方式参加职工医�；蛑卸辖煞押笮５拇右等嗽保煞崖�6个月后，才能享受相应的医保待遇。断保期间及续保6个月内就医产生的费用，医保不报销。

　　4.职工医保最低缴费年限：男累计30年，女累计25年。

　　5.此外,凡参加银川市职工医保的用人单位及个人，要同时参加大额医疗费用补助，缴费标准为每人每年156元。

能做什么用?

　　说起个人医疗账户资金，就是大家常说的“医保卡里的钱”。这笔钱可以支付职工符合医保规定的普通门诊医疗费用和在定点零售药店购药的费用，以及住院、门诊大病个人自付的费用。

　　需要知道的是，职工医保社会统筹基金用于支付住院和门诊大病等医疗费用。个人账户资金用于支付普通门诊、门诊大病、住院等医疗费用中按规定应由个人自付的费用，以及到定点零售药店购买医保药品、非医保药品和个人所需的医疗器械、消毒用品及药监部门准许经营的保健品的费用。

　　最后，个人账户资金及利息归个人所有，可结转使用。参保人员死亡的，职工医保关系终止，个人账户结余资金由法定继承人依法继承。

如何登记?

　　1.单位在职职工由用人单位统一向银川市医疗保险事务管理中心申请办理参保登记手续。

　　2.从业人员直接到银川市医疗保险事务管理中心办理参保登记手续。

钱从哪儿来的?

　　银川市职工的个人账户资金按比例划入。45岁以下，单位缴费划入1%，加个人缴的2%，为3%划入;45岁以上到退休的，单位缴费划入2%，加个人缴的2%，为4%划入;退休人员按本人退休金的4%划入。

　　灵活就业人员,个人医疗账户也和企业职工一样分年龄段划入,不同的是,直接按照当年个人缴费的3%、4%,在实际缴费后划入个人账户，报销比例等政策享受与企业职工一样。

　　需要注意的是：如果退休金低于2008年度自治区在岗职工均工资的，以2008年度在岗职工月均工资2560元的4%划入，退休金高于2008年度在岗职工均工资的，以本人退休金为基数，按4%划入。退休金高于上年度自治区在岗职工均工资300%的，以300%核定缴费基数，按4%划入。

　　银川市医保中心费用审核科科长马丽告诉记者，度灵活就业人员的缴费金额为3131.18元，参保人员到地税局实缴后,将数据传回到医保中心，医保中心会迅即按照上年度社工资的相应比例将资金打入个人医疗账户。

外地医�？ɑ鼓苷庋�

　　9月23日，重庆市人力社保局召开新闻发布会，从1月1日起，该市职工医保参保人员可将自己的社保卡借给亲属或指定人报销门诊、住院费用，还能前往定点药店，刷卡购买“食健字号”保健食品。

异地就医怎么办?

　　日，记者从银川市医保中心了解到，目前，与宁夏签订异地就医即时结算协议的，仅有海南省。去年10月份，我区与广州、上海两地已签订了异地就医即时结算框架协议，目前正在进行网络建设，待联网成功后，宁夏人到这两地就可以实现异地就医即时结算了。

　　银川市医保中心医疗费用审核科马丽科长介绍，异地就医大致分为：转诊转院和长期在外地居住。转诊转院的，要先由主任医师开具转诊转院病历摘要单，到医院医保办公室登记备案，再到银川市医保中心审批备案后，进行转诊转院，出院后，带着就诊病历、发票等手续到银川市医保中心审核待遇后，医保中心给予支付。目前银川市只有三家医院可以开具转诊转院手续，分别是宁夏医科大学总医院、自治区人民医院和银川市第一人民医院。

　　长期在外地居住的，如果是个人缴费的，需要到安置地所辖的街道办事处开具居住证明，交到医保中心备案;如果是单位职工，包括退休人员，只需要填张《银川市参加医疗保险居住外地人员表》，到单位盖章后到医保中心备案即可。记者季春静

这些情况医保不报销

　　在国外或港、澳、台地区治疗的;

　　因打架、酗酒、吸(戒)毒等所致伤病的;

　　因违法犯罪或自残、自杀(精神病人除外)所致伤病的;

　　因工伤所致伤病的;

　　因交通事故、医疗事故等所致伤病属于第三方责任的;

　　属职工生育保险支付的医疗费用;

　　应当由公共卫生负担的医疗费用;

　　有关规定不予支付的其他情况。

　　马丽提醒，外出旅游时，突发疾病到当地医院就诊属于急诊急救，在医保范围内超过800元的部分，按75%报销;但若在旅游途中，发生交通事故等属于第三方责任造成的伤病住院产生的费用，则不在医保报销范围内。