满洲里市政府办公厅关于调整满洲里市职工基本医疗保险政策及待遇标准的意见

为不断完善我市职工基本医疗保险政策体系，提高参保人员医疗保险待遇，结合自治区社会保险基金审计检查指导性意见及我市县级公立医院改革试点工作的相关要求，综合考虑我市职工基本医疗保险基金实际情况，对我市职工基本医疗保险部分政策及待遇标准进行调整，调整事项如下：

一、将职工医疗保险支付限额由35万元提高至40万元。具体支付方法为：职工基本医疗保险支付8万元，大额补充医疗保险支付4万元后，进入商业大额补充医疗保险支付18万元，大额补充医疗保险再行支付10万元，形成职工医疗保险+大额补充医疗保险+商业大额补充医疗保险+大额补充医疗保险，年度最高实额支付40万元的支付体系。

二、参保人员患病住、转院就医符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围的当年医疗费用，起付标准以上分段计算累加支付，报销比例为：0元?1万元（含1万元）部分，在职和退休人员统筹基金分别支付82%和87%；1万元?2万元（含2万元），在职和退休人员统筹基金分别支付87%和92%；2万元?4万元（含4万元），在职和退休人员统筹基金分别支付92%和97%；4万元以上，在职和退休人员统筹基金支付97%。实额支付8万元封顶。

三、大额补充医疗保险报销比例由80%调整至90%。

四、尿毒症透析患者门诊报销比例由80%提高到90%。

五、冠心病支架和冠脉搭桥纳入慢性病管理范畴，年度支付限额为3000元，按60%的比例报销。

六、参保职工转诊转院限我市外转定点医院诊治,如特殊情况需转其他公立医院诊治的或需两家以上公立医院诊治的，经市医疗工伤生育保险局审批后方可就医；转诊转院门诊医疗费用，普通疾病按60%报销；重大疾病（白血病、器官移植、各种癌症放化疗）医疗费用按80%报销；健康体检费用不予报销。

七、根据《内蒙古自治区发展和改革委员会关于延续执行内蒙古自治区部分新增医疗服务项目价格的复函》（内发改费函〔2014〕243号），职工基本医疗保险本地住院床位费标准由20元/天调整为30元/天，转诊转院床位费标准由30元/天调整为40元/天。

八、调整住院起付线标准：本地住院：二级医院首次住院起付标准由500元调整为800元；一级医院首次住院起付标准由400元调整为700元。外转住院：内蒙古地区住院起付标准由700元调整为1200元，黑龙江、北京地区由900元调整为2000元。

九、深化付费方式改革，完善结算办法。将付费总额控制与单病种付费等结算办法结合起来。

十、职工基本医疗保险中断缴费后的续费办法调整为：职工基本医疗保险断档二年以内必须补缴，断档期间内发生的医疗费用不予报销，缴费年限连续计算。如补缴按断档当年的缴费基数缴纳基本医疗保险费并划拨个人账户。断档二年以上的，视同重新参保，产生待遇审核期。

十一、职工基本医疗保险转移办法调整为: 灵活就业人员参加职工基本医疗保险转为居民医疗保险，应办理基本医疗保险停保手续，清算个人账户后方可参加居民医疗保险，除个人账户外，之前缴纳的职工基本医疗保险费用不予返还。自参加居民医疗保险之日起，产生待遇审核期封锁，待遇审核期过后享受居民医疗保险待遇，转移的间隔期必须为1年以上。

十二、以上政策调整自文件下发之日起执行。