兹有我校___年级学生___ ，因身体残疾，行走不便等原因，故学校特与该生家长签订特殊体质学生安全责任书。

　　一、学校负责学生在校期间的正常教育，家长负责住校陪护学生就读，负责该生在校内外期间的生活起居安全;

　　二、为防止该生出现意外事故，每天上下课及校内其他活动均由家长亲自陪护接送;

　　三、若因学生家长违犯规定，致使学生在校内外出现意外伤害事故的，后果完全由家长和学生本人承担，学校不负任何责任。

　　四、该生家长必须密切配合学校教育孩子，监护学生在校表现。

　　五、此协议一式三份，家长，班主任，学校各一份。散方签字生效。

　　学生签名：　　家长签名：

　　班主任：　　学校德育处：

　　___中学

　　年 月 日