校外实学生姓名：

　　学生班级： 系 级 班

　　实时间：从 年 月 日到 年 月 日

　　实单位： 地址：

　　联系电话： 电子邮箱：

　　为确保学生实中的人身、财产安全，创造良好的实氛围，圆满完成实任务。根据学院校外实的工作要求，采取层层落实责任制，特与实学生签订本责任书。

　　1.此次安全责任的主体是学生本人。学生在外出实实训，必需告知家长实单位情况，并征得家长同意。

　　2.学生在外出实实训过程中，要听从实单位领导、老师的指挥，服从管理。

　　3.外出实期间学生要严格遵守实单位的各项规章制度，增加安全防范意识，提高自我保护能力。

　　4.保守单位或当事人的秘密，不在公开场合谈论实中的人与事，不做有损大学生形象的事。

　　5.外出实过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁带火种上山，严禁酗酒。

　　6.外出实期间，注意交通安全，遵守交通规则，严禁乘坐无保险的私人营运车辆。

　　7.实期间，未经批准，不得擅自离开实践单位从事任何与实践无关的活动。如确因需要离开时，须经实单位负责人批准，并及时告知去向。

　　8.参加实实训的学生，要定期向校内指导教师汇报实情况，发生特殊问题应随时报告，不得拖延。

　　9.实期满后，学生应按期返校，如有特殊情况不能按时返校，必须经系(部)主任及指导老师同意，否则按未完成实任务处理。

　　10.本协议书一式两份，学生所在系及学生本人各持一份。

　　以上条款学生应全面遵照执行，学生校内指导教师负责落实，系领导负责检查。学生违反上述规定，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，由学生本人负责。此安全责任书自签定之日起生效，至实结束之日止。

　　学生签名：

　　年 月 日