为了认真贯彻落实学院有关安全工作管理规定，进一步帮助学生明确安全工作的规范要求，增强安全观念，提高学生的自防、自卫、自治、自救的能力，特签订以下安全责任书：

　　一、学生本人因个人意愿，主动要求于　　年　　月　　日至　　年　　月　　日到　　 (单位名称)进行毕业实，在外出实期间(包括实往返途中)产生的一切安全问题及责任由本人承担，与学院无关。

　　二、本人在实期间，严格遵守以下安全要求：

　　1、认真學習、执行学校实安全教育内容。

　　2、在外出实过程中，要服从实单位的实安排，严格遵守实单位的规章制度和各项安全规定，自觉服从所在实单位管理制度，保守技术秘密及商业秘密。

　　3、外出实期间，牢固树立安全生产、安全學習的观念，不在施工现场嬉笑、追逐、打闹，随时注意身边的安全。同时注意保护好公共财物，爱护仪器设备。

　　4、实之余，不到实单位外电子游戏厅、网吧、歌舞厅逗留玩耍，不参加任何形式的赌博活动。

　　5、遵守国家法律和校纪校规，遵守实纪律，不参与打架斗殴，不做有损大学生形象的事。

　　6、在外出实过程中，不下江、河、湖泊、水塘等游泳，不带火种上山，不酗酒。

　　7、在外出实期间，注意交通安全，遵守交通规则，不乘坐无保险的私人营运车辆。

　　三、如若违反以上条款之一者，出现安全事故，学院概不承担法律责任。此责任书自签定之日起执行。

　　责任人(学生本人)签字：

　　学号：

　　日期： 年 月 日