校外住宿生安全责任书

　　为明确学生本人的责任，有利于学校对学生的管理，学生本人经家长同意，特申请在外住宿。在外食宿期间，本人及家长自愿做到如下各方面：

　　一、本人及家长坚持在校外住宿，每天来学和回家必须有家长接送，学生离开学校后的一切问题及后果由学生及家长负责，与学校无任何关系，家长不得到学校纠缠。

　　二、本人及家长保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。

　　三、在校外住宿时保证定期向所在学校汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学校及班主任老师。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。并保证在外食宿期间发生的一切行为及其后果(包括因产生的纠纷、人身安全、财产损失等)均由本人及家长负责，学校不承担任何责任。

　　四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。严格遵守学校的相关作息时间，按时上下课，做到不旷课，不迟到，不早退。

　　五、本协议一持二份，从签订之日起生效。

　　班主任签字： 学生本人签字： 学生家长签字：

　　20年 月 日 20年 月 日