2015年浙江省普通高校招生考试

外省籍进城务工人员随迁子女在浙高中學習经历和学籍审核表（样表）

姓 名

高中学籍号

照片（1寸）

性 别

身份证号码

身份证签
发机关

户籍所在地

（按身份证住址填写）

學習经历证明（所在高中填写）

1.该学生经 （招生渠道，如中考、自主招生、保送生、转学等）进入我校。

2. 年 月 日---- 年 月 日，在

（转学生在此如实填写当时中学名称，非转学生填写“我校”，下同）高一年级就读。

3. 年 月 日---- 年 月 日，在

高二年级就读。

4. 年 月 日---- 年 月 日，在

高三年级就读。

特此证明。
学校负责人（签名）

（中学名称，加盖公章）
年 月 日

教育局审核意见

审核人（签名）：

（教育局名称，加盖公章）
年 月 日