尊敬的老师：

　　本人因 ，请假 天，从 月 日起至 月 日止。本人承诺：我已在请假前将日程告知父母，保证严格遵守日程安排，在外注意安全，遵守法纪，出现任何事情，后果自负;按时返校，逾期请按校纪校规处理。望老师批准。

学生(班级、姓名)：

年 月 日