科　　病区 患者姓名　　性别　　年龄　　岁 住院号　　床号　　

　　医师：您好!

　　鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日　　时至　　日　　时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。

　　特此申请。

　　患者本人(签名+指模)：　　　　 科　　病区　　同意医生：　　　　　　

　　时间：　　年　　月　　日　　时 时间：　　年　　月　　日　　时

(特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时)