尊敬的 老师(学校存根联) ：

　　本人因(具体原因写清楚) 前往 需周末离校，离校时间为 月 日(周 ) 时左右，返校时间 月 日(周 ) 时左右。

　　我已将请假情况告知家长，同时知晓学院相关规定和节假日安全注意事项，本人承诺离校期间严格遵守国家法律法规和校纪校规，不参加任何非法的集会游行等活动。在离校期间发生的财产损失、人身伤害或意外事件自行承担相应责任。本人保证所填内容属实，如有弄虚作假、隐瞒欺骗者，一经发现按学院规定处理，请老师批准!

　　本人电话： 父亲姓名及电话： 母亲姓名及电话：

　　寝室： 学号： 姓名： 年 月 日

　　辅导员签署意见：

　　离校期间安全提示：

　　注意自己人身财产安全;遵守交通规则，不乘坐不具备营运资质的交通工具;注意饮食卫生;不到水库、塘坝、河流、湖泊等游泳;