1

7月1日起

医最高保支付限额接３７万元

目前，我市基本医疗保险年度最高支付限额为30万元。此次医疗保险待遇调整，对基本医疗保险年度最高支付限额实行了动态调整机制。

从今年7月1日起，参保人连续参保缴费满3年以上的，社会基本医疗保险基金累计支付每年度内因疾病发生的住院及特定门诊基本医疗费用最高支付限额，调整为东莞市上年度全市职工年均工资8倍，每年七月根据当年本市统计部门公布的数据调整。基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过参保期内最高支付限额。

日前，市统计部门公布的2016年度全市职工年均工资为46242元。也就是说，从2017年7月1日起，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额即为369936元，比调整前增加约7万元。

参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定。其中，连续参保缴费未满3年的最高支付限额维持不变。

3

住院基本医疗费用划分从4段调为3段

本次医疗保险待遇标准调整对住院基本医疗费用分段及支付比例进行了重新划分，从以5万元为单位将基本医疗费用划分四段，调整为以8万元为单位划分三段，基金支付比例从费用低到高仍分别为95%、75%、55%。

分段调整情况见下表格：

举例：

基本医疗保险参保人张三，此前已发生基本医疗费用5万元，因病再次在一级定点医院住院，发生起付标准以上的基本医疗费用2万元。

如再次住院的出院时间是2017年6月31日及之前的，可报销金额=2万元×75%=1.5万元；

如再次住院的出院时间是2017年7月1日后的，可报销金额=2万元×95%=1.9万元，比待遇标准调整前增加0.4万元。

3

提高签订家庭医生协议

参保人的社区门诊支付比例

签订家庭医生服务协议参保人的社区门诊支付比例也将有所调整。按规定签订家庭医生服务协议并有效履约的参保人，在定点社区卫生服务机构就医（包括首诊、转诊至中心、抢救、急诊）发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金支付比例从70%提高至75%。

转诊到镇（街）定点医院门诊部（定点专科门诊部）、市内三级定点医院门诊部以及其他医疗机构，或直接到选定的定点社区卫生服务机构（或本镇定点社区卫生服务中心）以外的市内医疗机构门诊抢救，支付比例维持不变。

目前市卫计等有关部门正在制订家庭医生服务签约的具体方案，市社会保险行政部门根据东莞市深化医药体制改革工作进展情况，制定家庭医生服务协议履约社保支付规则。

举例：

参保人张三，暂未签订家庭医生服务协议，因病在选定的社区卫生服务机构就医，发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付。

参保人李四，已签订家庭医生服务协议，并有效履约，因病在选定的社区卫生服务机构就医，发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金按75%支付。

4

社区门诊诊疗项目支付比例提高

参保人社区门诊就医发生属于本市社会保险诊疗项目、医疗服务设施范围的项目，基本医疗保险基金支付标准从120元/项提高至150元/项，即单价在150元以下（含150元）的项目，按实际价格计算其基本医疗费用；单价超过150元的，按150元计算其基本医疗费用。

举例：

参保人王五因跌倒受伤（排除工伤、有第三方责任等情况）在选定的社区卫生服务机构就医，行“中清创缝合”，“中清创缝合”收费标准是150元/次。

2017年7月1日前，“中清创缝合”其中的120元纳入报销范围，可报销金额=120元×70%=84元。

2017年7月1日起，“中清创缝合”的150元纳入报销范围，可报销金额=150元×70%=105元，比待遇标准调整前增加21元；如果王五已签订家庭医生服务协议并有效履约，则可报销金额=150元×75%=112.5元，比待遇标准调整前增加28.5元。

另外，

还有一条好消息告诉你

父母退休来莞住

异地就医再也不用来回跑！

可实现现场结算啦！

以前，省外参保人需要在家乡的社保部门填写异地就医备案表，进行备案，然后在东莞的医疗机构出院后，拿着相关票据到家乡去报销。这样一来一回，简直心累～～～

现在，东莞市跨省异地就医实时联网结算系统成功通过国家跨省异地就医实时联网结算台验收，正式接入国家异地就医联网台，实现了全市跨省异地安置退休人员异地就医住院医疗费用的直接结算。

同时，东莞市第三人民医院、东莞东华医院、东莞康华医院、东莞市第八人民医院、东莞广济医院、东莞仁康医院等6家医院正式接入了国家台，接下来覆盖面还将扩大到更多医院。

省外参保人到上述6家医院住院时，可凭相关证件，完成联网现场结算报销，无需再回家乡报销。

跨省异地就医流程

跨省异地就医结算报销需符合哪些条件？

1.在参保地正常参保缴费，按当地规定可享受医疗保险住院待遇；

2.在参保地已办理异地安置、长期居住、常驻异地工作或异地转诊等登记备案手续，并选定我市已开通跨省异地就医直接联网结算业务的医院作为跨省异地定点医院；

3.社会保障卡在参保地已鉴权；

4.到选定的我市跨省异地就医直接联网结算医院医疗住院；

5.入院时主动出示社会保障卡办理社保入院登记；

6.遵守我市医疗保险有关规定，并配合完成医疗保险相关管理工作。