为了保证学生自主外出实的顺利进行，确保学生安全,加强学生自我防护意识，特签定如下责任书：

　　1、按照自愿的原则，学生征得家长同意后可以自主联系实单位。

　　2、实期间，学生要服从实单位的管理，严格遵守实单位的各项规章制度;听从实指导老师安排，不准私自离岗。否则后果自负。

　　3、所有外出实的学生均应与实单位签定安全责任协议书。外出实期间，发生人身安全事故或刑事案件等，均由个人负全部责任，学校不负任何责任。

　　4、在外实的学生应于××××年××月××日前将本责任书和实单位指导老师、实单位固定联系电话及个人联系方式寄给辅导员老师备案。

　　5、实考核表填写完毕加盖实单位公章，在实结束一周内寄给辅导员老师。

　　家长意见：　　家长联系方式：

　　学生签字：　　学生联系方式：

　　实单位指导老师：　　实单位固定电话：

　　实单位详细地址及名称：

××××学院××××××学院

××××年××月××日

　　家庭联系地址：

　　邮编：　　电话：

　　注意事项：

　　1、学校地址：××省××市××区××大道××××学院××××××学院

　　邮编：×××××× 电话：××××-××××××× ×××××××××××(×××)

　　2、到达实单位后，每周向辅导员老师汇报一次实情况作为实时考核成绩。凡不按照要求执行，最后实成绩将按不及格论处。